contoh formulir yang diberikan oleh desa :
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
KECAMATAN TAMBAN
DESA
PURWOSARI II
Alamat : Jln. Purwosari II Km. 9,5 RT. 02 Kec. Tamban Kab. Barito Kuala
Kode Pos 70566
========================================================================================================
|
Nomor
|
:
|
/ /
|
|||||||||||
Lampiran
|
:
|
||||||||||||
Perihal
|
:
|
Mohon
Rekumendasi/
|
|||||||||||
Pelimpahan
Pernikahan
|
Kepada
|
||||||||||||
Yth,
|
Bapak
Kepala Urusan Agama
|
||||||||||||
Kecamatan
Tamban
|
|||||||||||||
Di -
Purwosari
I Km. 6
|
|||||||||||||
Dengan hormat
Sehubungan dengan namanya
tercantum dibawah ini akan melangsungkan pernikaha di :
|
|||||||||||||
Desa/Kelurahan
|
:
|
||||||||||||
Kecamatan
|
:
|
||||||||||||
Kabupaten/Kota
|
:
|
||||||||||||
Maka dengan ini kami mohon Rekumendasi/Pelimpahan
Pernikahan kepada :
|
|||||||||||||
N
a m a
|
:
|
||||||||||||
B
i n
|
:
|
||||||||||||
Tempat
Tgl. lahir
|
:
|
||||||||||||
Warga
Negara
|
:
|
||||||||||||
A
g a m a
|
:
|
||||||||||||
Pekerjaan
|
:
|
||||||||||||
Alamat
|
:
|
||||||||||||
AKAN
MENIKAH DENGAN
|
|||||||||||||
N
a m a
|
:
|
||||||||||||
B
i n t i
|
:
|
||||||||||||
Tempat
Tgl. lahir
|
:
|
||||||||||||
Warga
Negara
|
:
|
||||||||||||
A
g a m a
|
:
|
||||||||||||
Pekerjaan
|
:
|
||||||||||||
Alamat
|
:
:
:
|
||||||||||||
Demikian disampaikan guna bahan
selanjutnya dan atas bantuannya diucapkan terima kasih.
|
|||||||||||||
Purwosari II, …………… 2014
Kepala Desa Purwosari II
……………………
|
|||||||||||||
