SURAT KETERANGAN USAHA

contoh formulir yang diberikan oleh desa :

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA KECAMATAN TAMBAN DESA PURWOSARI II Alamat : Jln. Purwosari II Km. 9,5 RT. 02 Kec. Tamban Kab. Barito Kuala Kode Pos 70566 ========================================================================================================

SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor :  504/           / SET-PW.II

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Purwosari II Kecamatan Tamban Kabupaten Barito Kuala, dengan ini menerangkan bahwa:

N a m a		:	MUHTAR
NIK		:	6304020103070640
Jenis Kelamin		:	Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir		:	Amuntai, 18/05/1971
Status Perkawinan		:	Kawin
A g a m a		:	Islam
Pekerjaan		:	Petani
Alamat		:	Desa Purwosari II  RT.01 RW.-   Kec. Tamban
			Kab. Barito Kuala.

yang namanya diatas adalah benar warga Desa Purwosari II yang mempunyai usaha : Jual Sembako dan Pengecer Bahan Bakar Minyak.  

Surat keterangan usaha ini diberikan sebagai persayaratan : Membeli Bahan Bakar Minyak di POM Pertamina.

Demikian surat keterangan usaha ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di   :  Purwosari II
Pada tanggal      :  27 Januari 2014

KEPALA DESA PURWOSARI II

     

TAMAMI.  G

NIKD. 630402 0020

Mengetahui,

CAMAT TAMBAN

Nomor      :  ……………………..

Tanggal    :  ……………………..

(…………………….…… )