PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
KECAMATAN TAMBAN
DESA
PURWOSARI II
Alamat : Jln. Purwosari II Km. 9,5 RT. 02 Kec. Tamban Kab. Barito Kuala
Kode Pos 70566
========================================================================================================
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : /
/ /
Yang bertanda tangan dibawah ini
Kepala Desa Purwosari II Kecamatan Tamban Kabupaten Barito Kuala menerangkan
bahwa :
N a m a
|
:
|
||
NIK
|
:
|
||
Jenis Kelamin
|
:
|
||
Tempat / Tanggal Lahir
|
:
|
||
Status Perkawinan
|
:
|
||
A g a m a
|
:
|
||
Pekerjaan
|
:
|
||
Alamat
|
:
|
||
Adalah benar nama
tersebut diatas berdomisili di Desa Purwosari II Rt. ….. Kecamatan Tamban
Kabupaten Barito Kuala Sejak tanggal ……………bulan .......…tahun………………
Demikian surat keterangan Domisili
ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purwosari
II, ……………….. 2013
Kepala Desa Purwosari II
……………………………..
