SURAT KETERANGAN PERMOHONAN IMB

Persyaratan untuk membuat Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 

1. Permohonan diatas kertas materai  Rp. 6000,- (Blangko di sediakan oleh UPT Kantor Camat setempat). 
2. Fotocopy bukti hak tanah yang akan dibangun. 
3. Gambar rencana bangunan berwarna dan Peta situasi. 
4. Fotocopy KTP Pemohon 1 lembar.  
5. Tanda Lunas PBB dan Pajak lainnya.  
6. Pasfoto Pemohon berwarna ukuran 4×6 sebanyak  4 lembar.
7. Surat Pernyataan Persetujuan Sempadan.
8. Surat Kuasa (Jika tanah bukan milik sendiri).
9. Surat Pernyataan mematuhi ketentuan IMB (format surat telah disediakan)
10. Dokumen Kontrak bagi IMB Proyek Pemda.
11. Berita Acara Pemeriksaan PU Kecamatan.
12. Rekomendasi dari Lurah atau Kades setempat.

 Catatan : Pengurusan oleh yang bersangkutan. Tidak dilayani jika di wakilkan.

contoh formulir yang diberikan oleh desa

SURAT PENGANTAR IMUNISASI

contoh formulir yang diberikan oleh desa

REKOMENDASI PELIMPAHAN NIKAH

contoh formulir yang diberikan oleh desa :     

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA KECAMATAN TAMBAN DESA PURWOSARI II Alamat : Jln. Purwosari II Km. 9,5 RT. 02 Kec. Tamban Kab. Barito Kuala Kode Pos 70566 ========================================================================================================

Nomor

:

/           /

Lampiran

:

Perihal

:

Mohon Rekumendasi/

Pelimpahan Pernikahan

Kepada

Yth,

Bapak Kepala Urusan Agama

Kecamatan Tamban

Di  - Purwosari I Km. 6

Dengan hormat Sehubungan dengan namanya tercantum dibawah ini akan melangsungkan pernikaha di :

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Maka dengan  ini kami mohon Rekumendasi/Pelimpahan Pernikahan kepada :

N a m a

:

B i n

:

Tempat Tgl. lahir

:

Warga Negara

:

A g a m a

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

AKAN MENIKAH DENGAN

N a m a

:

B i n t i

:

Tempat Tgl. lahir

:

Warga Negara

:

A g a m a

:

Pekerjaan

:

Alamat

: : :

Demikian disampaikan guna bahan selanjutnya dan atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Purwosari II, …………… 2014 Kepala Desa Purwosari II ……………………

   

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Formulir  yang harus diisi untuk membuat kehendak nikah :

1. Model N1: yaitu surat keterangan untuk nikah.  (download doc) 
2. Model N2 : yaitu surat keterangan asal - usul  (download doc) 
3. Model N3: yaitu surat persetujuan mempelai  (download doc) 
4. Model N4 : yaitu surat keterangan tentang orang tua (download doc) 
5. Model N5: yaitu surat izin orang tua ( Bila usia kurang dari 21 tapi diatas 19/16) (download doc) 
6. Surat Wali ( Untuk catin perempuan) 
7. Surat Pengantar Desa 
8. Surat Pengantar kehendak nikah dari KUA / Rekomendasi Nikah 
9. Pas Photo 2x3 = 5 buah ( Opsional bila tidak ada Foto di Kantor atau tempat yg ditunjuk)

Berkas Pendukung Lainnya :

1. Foto Copy KTP ( harus ada) 
2. Foto Copy Kartu Keluarga ( Harus ada) 
3. Foto Copy Akta Kelahiran ( Bila ada) 
4. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Bila ada) 
5. Asli Akta Cerai ( Bila Janda atau Duda Talak Cerai) 
6. Akta Kematian atau Model N6 ( Surat Keterangan Kematian untuk janda/duda mati) disertai dengan Surat warna kuning dari Desa sebagai rujukan. (download doc) 
7. Model N7 ( Pemberitahuan kehendak nikah) (download doc) 
8. Surat permohonan menikah diluar balai nikah (download doc) 
9. Surat Wakil Wali Bil-Kitabah ( apabila wali tidak bisa hadir dan menunjuk wakil diketahui KUA setempat) (download doc) 
10. Surat pernyataan Status sebelum menikah  

 

contoh formulir yang diberikan oleh desa :

SURAT KETERANGAN DOMISILI

contoh formulir yang diberikan oleh desa :

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

KECAMATAN TAMBAN

DESA PURWOSARI II

Alamat : Jln. Purwosari II Km. 9,5 RT. 02 Kec. Tamban Kab. Barito Kuala Kode Pos 70566

========================================================================================================

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :      /        /        /

            Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Purwosari II Kecamatan Tamban Kabupaten Barito Kuala menerangkan bahwa :

          

N a m a		:
NIK		:
Jenis Kelamin		:
Tempat / Tanggal Lahir		:
Status Perkawinan		:
A g a m a		:
Pekerjaan		:
Alamat		:

Adalah benar nama tersebut diatas berdomisili di Desa Purwosari II Rt. ….. Kecamatan Tamban Kabupaten Barito Kuala Sejak tanggal ……………bulan .......…tahun………………

            Demikian surat keterangan Domisili ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                    Purwosari II, ……………….. 2013

                                                                                       Kepala Desa Purwosari II

                                                                                       ……………………………..